Заболявания на лимфната система
Доц. Т.Кавръков, дм, д-р Ст. Митроев
Зараждането на лимфните съдове започва в междуклетъчното пространство с тъй наречените прелимфатични образувания, които водят до капиляри, а те до по-големи съдове снабдени със солидни клапи. По хода на тези съдове има лимфни възли, чиято функция е производството на лимфоцити и защитата срещу микробни инвазии, чужди тела и срещу разпространението на малигнени новообразувания.
Лимфата преминава през тези възли и завършва своя път във венозната система на шията. Основна структурна единица на лимфно-съдовата система е лимфангиома – участък от лимфен съд между две лимфни клапи. Тя обезпечава собствена пропулсивна функция и е изградена от три части: мускулна маншетка, стена на клапния синус и област на закрепване на клапата. Собствената пропулсивна способност се състои в това , че всеки лимфангиом в организма се съкращава автономно и синхронизирано с останалите и е една от енигмите в човешкото тяло.
Движещите сили на лимфата са вътрешни фактори: лимфообразуването; съкратителната активност на лимфните съдове и възли и външни фактори: активните и пасивни мускулни двжижения; перисталтиката на стомашно-чревния тракт; пулсации на артерии и вени и дихателните движения на гръдния кош и диафрагмата.
Лимфата, която идва от червата има млекоподобен вид поради съдържащите се в нея мазнини. Тя се нарича „хилозна лимфа“. Най-важната функция на лимфната система е транспортната. Тя отбременява тъканите от излишък на капилярен филтрат и същевременно запазва обема на циркулиращата плазма. Лимфната система осигурява транспорта на разграждащите се клетки при некротични и възпалителни процеси, при кръвоизливи, участва в транспорта на мазнини, в доставката на редица антитела и белтъчно свързани хормони.
Лимфангит (Lyphangiitis)
Възпалението на лимфните съдове (Lymphangiitis) най-често е вторично заболяване и по изключения първично. Причинител на инфекцията са всички гноеродни микроби. От първичното огнище при невъзможност за ограничение на възпалителния процес отначало в най-близко разположените около огнището лимфни съдове попадат бактерии и техните токсини.
Хистологично се установяват разширени съдове, изпълнени с детритна материя, възпалителни инфилтрати, съставени от загинали бактерии, левкоцити, лимфоцити. Възплителния процес може да премине в по-големите лимфни съдове, където инфилтратите с по-големи, могат да се разпаднат и образуват истински гноен лимфангит- Lymphangiitis purulenta.
Клинична картина – Лимфангитът е обикновенно вторично заболяване, поради което в клиничната картина превалират симптомите на основното заболяване. Специфични за лимфангита са локалните промени в засегнатата област. Обхващането на малките лимфни съдове от възпалителния процес се характеризира с мрежовидно зачервяване на кожата – Lymphangitis reticularis. Когато бактериалната инфекция навлезе във големите съдове – последните набъбват и зачервяват, стават видими като червен шнур – Lymphangitis truncularis.
Лечение – Провежда се едновременно и комбинирано с лечението на първичното огнище. Често след ликвидиране на първичният възпалителен процес измененията в лимфните съдове изчезват.
Лимфаденит (Lymphadenitis)
Лимфаденитът е възпалително заболяване на лимфните възли. Той е вторично заболяване, резултат на първично гнойно огнище в организма. Инфектирането на възлите става по лимфен път.
Патоанатомия – Бактериите и техните токсини предизвикват в пулпата на възлите серозни възпаления с набъбване и увеличване на размерите им. При правилно лечение и при добри защитни сили възпалителната реакция отзвучава. При силно вирулентни бактерии и намалени защитни сили серозното възпаление преминава в гнойно с разпад на пулпата, образуване на гнойник – абсцес, който може да се разпространи в околната тъкан под формата на флегмон и да засегне намиращите се там големи венозни съдове – тромбофлeбит.
Клинична картина – на фона на първичното заболяване се оформят един или няколко възела в някои от регионалните лимфни басейни, които в началото са зачервени, болезнени, плътни, с увеличени размери. Ако първичното огнище не се ликвидира, по нататашната съдба на инфектираните лимфни възли е гноен разпад с флуктуация, флегмон, фистула, сепсис.
Диагноза – Внимателно обсъждане на анамнестичните данни, търсене не първичното гнойно огнище. Лимфаденитът като възпалителна реакция се наблюдва освен при гнойните инфекции и при гъбични заболявания на долните крайници, луес във втори и трети стадий, туберколоза, неопластични и кръвни заболявания.
Лечение – Лечението на леките форми е медикаментозно и съвпада с това на основното заболявне. След нагнояване с флуктуация трябва да се направи инцизия и дренаж, обработка с антисептични средства и целенасочена антибиотичн терапия.
Еризипел
Това е свръхостър дерматит на кожата –Erysipelas, наричан още „червен вятър” и „огънят на Св. Антоний”.
Определение – Еризипелът представлява остро бактериално възпаление, причинено от бета-хемолитични стрептококи, което се разпространява в плоскост по кожата и предимно в лимфните пътища.
Най-често боледуват жени и най-често се проявява в есенно зимния сезон и най-често – до 85% обхваща долните крайници.
Етиологично се дължи на стрептококова инфекция, като често се среща и смесена флора, предимно със стафилококи, която навлиза по екзогенен път; по лимфогенен или по хематогенен път. Екзогенният път е най-чест. Инфекцията прониква през дефекти на кожата – драскотини, рагади, рани, разязвявания, гъбични инфекции и др. Допуска се и заразяване чрез директен контакт – посредством мръсни ръце, нестерилни инструменти, превързочни материали. Лимфогенното и хематогенното заразяване се наблюдават по-рядко. Намалените защитни сили на организма са предразполагащ фактор за развитие на заболяването.
Клиничната картина се характеризира с внезапно начало, с интоксикационно-адинамичен синдром, съпроводен с висока тепература до 390-400 С, съпроводена с втрисане. Общото състояние на пациента е от увредено до тежко, като понякога започва само с общи прояви – отпадналост, адинамия, гадене, базапетите, сънливост – наречени продромален период. Заболяването засяга задължително регионарните лимфни възли и предизвиква лимфаденит. Кожните промени се изразяват в поява на плака, червеникаво-синкава, която проминира над кожата; има характерена форма с неравни краища – вид на „географска карта”; избледнява от центъра към периферията; не е много болезнена при палпация и е съпроводена с оток на крайника.
Еризипела има много форми, които отрязяват неговото многообразие, зависещо от вирулентността на стрептококите и от имунното състояние на организма но и неговото развитие.
- Erysipelas simplex seu erythematosum – обикновенна форма, характериризира се с дифузно зачервяване и умерен оток;
- Erysipelas serpigiosum – няколко плаки, които са отделени с видимо здрави участци;
- Erysipelas bullosum – по плаките се виждат мехури, пълни с мътна-серозна теяност;
- Erysipelas ecchimoticum – мехурите са пълни с хеморагична течност;
- Erysipelas phlegmonosum – с характеристика и на мекотъканен флегмон, охваща и покожието;
- Erysipelas gangrenozum – с оформени кожни некрози и гангренозен вид;
- Erysipelas recidivans – рецидивиращ, най-често лошо лекуван;
- Erysipelas album – по кожата на главата, там поради антомични особености, отока води да побледняване и се характеризира с много тежко общо състояние.
Erysipelas migrans – мигриращ от една атомична областа в друга, като плаките са в различена стадий на развитие.
Лечението трябва да започне във възможно най-кратки срокове. Основни медикаменти на избор са антибиотиците от групата на бета-лактамите (пеницилин) и цефалоспорини, които се прилагат във високи дози. Антибиотичното лечение продължава не по-малко10 дни. Полезни са превръзки с антибактериални кремове. Влажните превръзки и бани са противопоказани. При флегмонозната и некротичната форми се прибягва до оперативно лечение.
Пациентите с рецидивиращ еризипел трябва да бъдат информирани и обучавани как да се грижат за засегната област. Необходимо е провеждане на лечение на предразполагащите фактори, за да се избегне добавянето на допълнителна инфекция. Необходимо е пациентите да носят компресивни превръзки поне 1 месец след преминаване на острото заболяване. Необходимо е изграждане на лечебен план по отношение грижата за лимфедема. Добре е да се провежда дългосрочна антибиотична профилактика за предотвратяване реактиацията на инфекцията в тъканите. Обичайно тя се провежда с депо пеницилини.
Пациентите с активна инфекция на крайниците трябва да ограничат степента на физическата си активност да подържат крака в неактивно състояние и да бъдат на постелен режим.
Лимфедем на крайниците
Лимфедемът е оток на крайниците, предизвикан от недостатъчност на лимфния транспортен капацитет на лимфната система. Въз основа на своя произход лимфедемът се определя като първичен или вторичен.
Първичният лимфедем е израз на конгенитални аномалии на лимфните съдове: аплазия; хипоплазия на лимфните съдове – най-честа причина и то броева, т.е. ннормални по структура, но намалени по-брой лимфни съдове; клапни аномалии, хиперплазия на лимфбите съдове. Друга рядка причина е хиполазаията и агенезията на регионарни лимфни възли.
В зависимост от момента на проявяване се подрзделя на: конгенитален – с раждането – напр. Morbus Milroy, прекокс – през пубертета; късен – след 30 година.
Вторичният лимфедем се развива след вторично увреждане на нормалните лимфни съдове –Посттравматичен –
Най-често при разкъсно-контузни рани и изгаряния в зони с големи лимфни съдове или пакети лимфни възли. Вторично зарастване на раните с цикатризация;
Ятрогенен /постоперативен/ – след лимфна десекция /постмастектомичен, постхистеректомичен/; Ако след операцията не е имало лимфедем, а такъв се получи години след нея трябва да се мисли за рецидив на неоплазмата с блокаж на нови лимфни съдове;
При злокачествени тумори и метастази – при напреднали процеси инфилтриращи всички съседни лимфни пътища или при злокачествени лимфоми;
Инфекциозно-възпалителен – водят до фиброза и склероза на л.в.:
неспецифични – най-често при рецидивиращ еризипел и други рецидивиращи стрептококови и стафилококови инфекции на кожата;
специфични – ТБК, сифилис, актиномикоза, трихофития и др.
Радиационен – най-често при лъчетерапия, поради фиброза и блокаж на лимфотока, както и поради възпрепятстване на регенерацията и образуването на колатерали;
Паразитен – при Филариоза – Filaria sanguinis Bancrofti и др.
Патогенеза – Лимфносъдовата система транспортира течности, високо молекулни вещества, бели кръвни клетки. Когато лимфният транспорт е затруднен в междуклетъчното пространство (интерстициума) се задържат течности и протеини и възниква едем, богат на протеини и левкоцити. Индуцира се фибробластна реакиция с хипер продукция на колаген и последваща фиброза и склероза на тъканите. Редуцираният транспорт на макрофаги и лемфоцити благоприятства развитието на вторични инфекции.
Клинична картина – Основният клиничен симптом е отокът. Той е блед, неболезнен. Отначало отокът е мек, намалява при покой и елевация на крайника. С прогресиране на заболяването отокът се втвърдява (фиброедем) и се развива пахидермия – хипертрофия на кожните слоеве, космите изпадат, кожата се лющи и се покрива със себороични крусти. С нарастването на едема се явяват и субективни оплаквания – тежест, намалена издържливост и движение на крайника.
Усложненията на лимфедема са мацерация на кожата, микотични и бактериални инфекции, лимфорагии, язвени промени.
Клинични стадий и класификация приета на 10-тия Международен конгрес по лимфология.
I стадий – реверзибелен оток, който изчезва при покой и елевация на крайника. Отокът е мек с оставане на тръпчинка при натиск.
II стадий – нереверзибелен, твърд оток, който напълно деформира областта, не намалява при покой и елевация, без тръпчинк при натиск.
III стадий – нереверзибелен, твърд оток с тежки изменения по кожата – задебеляване, лимфореа, инфекции. Силно ограничена двигателна функция на крайника / т.нар. елефантиаза/.
Диагностика:
Измерване обиколката на крайника на строго симетрични места.
Хромолимфография с водоразтворими багрила.
Ултразвукова кожна сонография.
Директна лимфография с рентгено-контрастен препарат.
Лечение – Лечението е комплексно, включващо различни терапевтични и оперативни процедури, със спазване на строго хигиенно – двигателен режим на кожата, еластокомпресия.
Неоперативно лечение : Интермитентна и дозирана пневмокомпресия, прилагането на лимфокинетици – Детралекс 2×1 – 3 до 6 месеца, Ендотелон 2×1 – не по-малко от 3 до 6 месеца.
Добри практически резултати дава съчетанието на различни процедури, наречено „Колплекс на деконгестивна физиотерапия по Фолди“. Последната се изразява в лимфостимулиращ масаж, поставяне на специална превръзка състояща се от еластични бинтове и подложки, двигателна гимнастика.
Оперативно лечение – Извършва се при строги показния и се състои от няколко различни типа хирургически намеси.
Микрохирургични процедури – Микросъдови операции с които се създават лимфо-венозни анастомози, за да се шънтират патологично променените лимфни съдове и да се дренира лимфата във венозната система.
Ексцизионни оперативни техники – Това са ексцизии на лимфедематозната подкожна тъкан. Има вариант при който кожата на целия крайник се отделя чрез дерматом и след отстраняването на подкожната тъкан се реимплантира върху оголената фасция (Servel, Thompson, Charles).
Фенестриращи операции – осигуряват дренаж на лимфата към мускулатурата чрез изсичане на прозорец , в мускулната фасция (Kondoleon, Martorel).
Дрениращи операции – създава се дрениращо ламбо – кожно-мускулно, което се имплантира в дълбоката мускулатура.
Съвременна лечебна стратегия – тя се състои от комбинирането на неоперативните и оперативни методи според стадия, общото състояние, социалния статус и трудоспособността на пациента. По прицнив в I и II стадий се прилага неоперативно лечение докато оперативното е покзаано в III стадий на заболяването.
Използвана литература:
- Тодоров К. Спешни състояния в съдовата хирургия, София, Медицина и физкултура, 1993.
- Захариев Т. // Съдова хирургия: Ръководство по хирургия с атлас,София, Проф.М.Дринов, 2008
- Rutherford R , // Vascular Surgery, 6 th. ed; Philadelphia ,Pennsylvania, Elsevier Inc., 2005.
- Emergency Vascular Surgery: A Practical Guide, BerlinHeidelberg, Springer-Verlag, 2007.